SSTG: FIV - Fertilização in vitro

Fertilização in vitro (FIV) ou bebê de proveta

Muitas vezes confundida com inseminação artificial, é uma técnica de Reprodução Assistida muito mais complexa que necessita de laboratório mais especializado e com mais recursos que aqueles necessários para realizar inseminação artificial.

INDICAÇÕES

A fertilização in vitro (FIV) foi, inicialmente, desenvolvida para casais cujas mulheres eram portadoras de problemas nas trompas (tubas uterinas), como seqüela de infecção tubária (doença inflamatória pélvica), ou de extração cirúrgica de tumores, ou de gravidezes nas trompas, ou ainda por terem realizado laqueadura sem chances de reversão desta cirurgia. Mais tarde, com o sucesso da técnica, ela foi utilizada para tratar esterilidade devida a outras causas, como endometriose, problemas do parceiro e até esterilidade sem causa aparente.

PRÉ-REQUISITOS

Assim como a inseminação artificial, esta técnica também necessita de alguns pré-requisitos:

• Sêmen do marido com recuperação de, pelo menos, um milhão de espermatozóides com motilidade tipo A (progressiva) após capacitação. No caso de qualidade seminal pior que esta será usada técnica de ICSI (microinjeção de espermatozóides).

• Cavidade uterina normal, sem miomas ou pólipos que alterem o formato da cavidade.

• A mulher deve ter pelo menos um ovário que responda aos medicamentos indutores de ovulação.

• Ter realizado os seguintes exames de laboratório: sorologia de HIV, sorologia HTLV, hepatite B (HBsAg e anti HBC), hepatite C (anti HCV) e sífilis (VDRL e FTA-ABS), Chlamydea (IgG e IgM), tipagem sanguínea (ABO e Rh) do casal e um hemograma da mulher.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

A mulher deve ser submetida à indução da ovulação com drogas injetáveis. Após alguns dias de indução inicia-se o controle da mesma através de exame ultra-sonográfico, pelo qual será acompanhado o crescimento folicular (estrutura ovariana vesicular onde se desenvolve o óvulo) (Figura 1).

Figura 1: Visão ultra-sonográfica do ovário contendo folículos em crescimento (círculos pretos).

Entre o 10º e o 12º dia de indução, quando pelo menos três folículos tiverem tamanho médio, ou maior que 18mm, será aplicada uma injeção de hCG (hormônio) e a aspiração folicular será programada para aproximadamente 35 horas mais tarde.

ASPIRAÇÃO FOLICULAR

A aspiração folicular é realizada livre de dor (sedação), sob visão ultrasonográfica e em ambiente estéril (Figura 2), estando a paciente em posição ginecológica.

Figura 2: Ambiente estéril

Após limpeza da vulva e vagina com soro fisiológico morno (para evitar infecções), uma agulha apropriada para este fim será acoplada a uma sonda ecográfica (ultra-som) vaginal, a qual será introduzida na vagina para visualizar os folículos ovarianos a serem aspirados (Figura 3).

Figura 3: Utilizando a ultra sonografia para visualização do ovário, o médico insere a agulha de aspiração através da vagina para aspiração dos folículos.

Imediatamente antes da aspiração a mulher será sedada (por este motivo ela deve estar em jejum de 8 horas) e os folículos, aspirados um a um. O conteúdo líquido destes folículos cairá num tubo de ensáio, estes serão levados ao laboratório de FIV anexo à sala de aspiração através de uma janela (Figura 4).

Figura 4: Laboratório de FIV (estéril) anexo à sala de aspiração folicular.

No laboratório de FIV, o líquido folicular será examinado ao microscópio sob fluxo laminar (espécie de capela onde flui ar estéril de dentro para fora, evitando contaminação do material examinado), a fim de que os óvulos sejam encontrados (Figura 5).

Figura 5: Visualização do óvulo econtrado no líquido folicular obtido durante a aspiração folicular.

Após o procedimento de aspiração folicular (20 a 30 minutos), a paciente será encaminhada ao quarto (Figura 6) onde permanecerá em repouso até que seja liberada.

Figura 6: Exemplo de um dos quartos (suite) disponíveis aos pacientes de FIV

FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS

Os óvulos, encontrados no líquido folicular, pelo laboratório serão separados em recipientes previamente identificados, contendo meio de cultura estabilizado quanto à temperatura, osmolaridade e pH. Então serão deixados, por algumas horas, em estufa de CO2, à temperatura, umidade, osmolaridade e pH constantes, para que se complete a maturação.

Neste intervalo, o marido será orientado a realizar coleta de uma amostra de sêmen em local anexo ao quarto da paciente (Figura 7) a qual será processada (preparada para fertilização).

Figura 7: Banheiro do quarto de recuperação, local onde o marido poderá realizar coleta de sêmen.

Cada óvulo será inseminado (fertilizado in vitro) com, aproximadamente, cem mil espermatozóides capacitados (Figura 8).

Figura 8: Espermatozóides capacitados aderidos à zona pelúcida do óvulo.

CONFIRMAÇÃO DA FERTILIZAÇÃO

Vinte e quatro horas após a aspiração folicular, os óvulos serão observados ao microscópio para confirmar a fertilização, cuja taxa esperada varia entre 80 e 90% (Figura 9).

Figura 9: Óvulo fertilizado 24 horas após o encontro com os espermatozóides capacitados.

Os óvulos serão avaliados novamente, após mais vinte e quatro horas, para que se observe a divisão celular (formação de embriões). Nesta fase, os embriões deverão apresentar entre duas a quatro células (Figura 10).

Figura 10: Embrião com quatro células 48 horas após o contato com espermatozóide.

Três dias após a aspiração folicular, os embriões deverão ter entre seis e oito células (Figura 11).

Figura 11: Embrião 72 horas após contato com espermatozóides apresentando 8 células.

Os embriões podem ser transferidos para a cavidade uterina com dois ou três dias após a aspiração folicular.

SUPORTE ENDOMETRIAL PÓS PUNÇÃO

Inicia-se o tratamento hormonal coadjuvante para preparação do útero e do endométrio imediatamente após a aspiração folicular, ainda antes da mulher ter acordado da sedação.

Este tratamento pode ser realizado sob várias formas: Administrando-se progesterona por via oral, vaginal ou injetável ou hCG injetável, hormônio que estimula a produção de progesterona pelos próprios ovários. Sendo que os melhores resultados são obtidos com progesterona pelas vias injetável e vaginal ou utilizando-se hCG. Nosso serviço optou pela progesterona vaginal. Motivo: a progesterona injetável é muito dolorosa e pode provocar necrose muscular e formação de abscessos. O hCG tem ótimos resultados, mas apresenta um alto índice de hiperestimulação ovariana, complicação não desejada.

Este suporte será mantido até 10 ou 12 semanas de gestação, quando a placenta é capaz de produzir, independente a própria progesterona, ou, suspenso imediatamente após a negatividade do teste de gravidez, o qual é realizado 12 dias após a aspiração folicular.

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

A transferência de embriões é feita no mesmo ambiente estéril da aspiração folicular, porém, por se tratar de processo indolor, não necessita de sedação (Figura 12).

Figura 12: Centro Cirúrgico com comunicação direta ao laboratório estéril de FIV.

Nesta ocasião não há necessidade de jejum. Será utilizada ultra-sonografia abdominal, necessitando haver bexiga cheia para melhor visualização do útero a fim de deixá-lo reto facilitando a passagem do cateter de transferência. Estando a mulher em posição ginecológica, sob visualização do colo do útero (usando espéculo), é realizada uma limpeza vaginal usando soro fisiológico e gaze, a seguir é realizada a prova de cateter (ver descrição adiante). O cateter escolhido é carregado com os embriões a serem transferidos, que são, em geral, dois. Este cateter é então introduzido pelo canal cervical seguindo-se as orientações e curvaturas observadas na prova de cateter.

O número de embriões a ser transferido é decidido momentos antes da transferência, levando-se em conta detalhes que vão desde a morfologia dos óvulos, características da fertilização, velocidade de divisão celular do embrião, homogeneidade do tamanho celular dos blastômeros, presença de detritos celulares, experiência do embriologista, idade da mulher e desejo do casal, sendo que o casal tem o poder da decisão final (Figura 13).

Figura 13: Imagem dos embriões selecionados para transferência.

Quando a ponta do cateter de transferência se encontra dentro da cavidade uterina, preferencialmente no meio, (visão ultrasonográfica) os embriões são injetados junto com uma quantidade mínima de meio de cultura (Figura 14).

Figura 14: Esquema ilustrando o momento da transferência, onde o cateter é introduzido no útero e os embriões colocados na cavidade uterina.

O cateter é retirado e levado de volta ao laboratório, onde será examinado e lavado para confirmar que todos os embriões foram deixados na cavidade uterina. A paciente ficará em repouso por alguns minutos e... "a sorte está lançada!".

Após 12 dias da transferência realiza-se um teste de gravidez no sangue, o beta-hCG quantitativo. Ficar em repouso por longos períodos após a transferência, não melhora os resultados. As únicas recomendações são: evitar esforços fora do normal e evitar uso de medicamentos para enxaqueca que possuam cafeína ou ergotamina. Portanto a mulher pode seguir uma vida normal a partir deste mesmo dia. O esforço realizado ao urinar e/ou evacuar não tem a capacidade de expelir os embriões da cavidade uterina.

PROVA DO CATETER

Devido ao fato de o canal cervical possuir forma, dimensões e tortuosidades diferentes em cada mulher, é necessário escolher o cateter (cânula de plástico flexível utilizada para injetar os embriões dentro da cavidade uterina) mais adequado para cada caso. Existem vários tipos ou formatos de cateter, incluindo materiais alternativos que possuem textura , “memória” e flexibilidade diferentes.

Cada um será introduzido pelo canal cervical (sob visão ultrasonográfica) até que se consiga atingir a cavidade uterina com máxima facilidade. Obviamente, se o primeiro cateter a ser testado alcançar este objetivo, não serão testados outros, e ele será o escolhido.

A prova de cateter pode ser realizada durante qualquer momento do ciclo de tratamento, e até antes da transferência de embriões, dependendo da preferência do médico. A vantagem de se realizar a prova pouco antes da transferência, é que a paciente não necessita ser submetida, anteriormente, a uma consulta e exame ginecológico com o médico e também por haver menores chances de modificações no canal cervical entre o momento do teste e o da transferência.

TESTE DE GRAVIDEZ

O teste de gravidez, Beta-hCG quantitativo, é realizado doze dias após a transferência embrionária. O teste deve ser realizado mesmo que não existam sintomas de gravidez ou tenha havido pequenos sangramentos vaginais.

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Um tratamento completo de FIV demora aproximadamente 30 dias. Uma parte considerável deste tratamento pode ser realizado à distância de forma a diminuir o tempo de estadia em Campinas para aproximadamente 15 dias.

ICSI - Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide

Técnica complementar a Fertilização in vitro, utilizada em pacientes com baixo número de espermatozóides viáveis, insuficientes para o sucesso de um procedimento de Fertilização "in vitro". A técnica consiste em escolher um espermatozóide de boa qualidade (vivo, morfologia normal e boa motilidade), colocar dentro da agulha de injeção microscópica; fixar um óvulo maduro, já preparado (Figura 15 A), obtido da aspiração folicular e injetá-lo dentro do óvulo (Figura 15 B) utilizando um equipamento chamado micromanipulador (Figura 16).

Figura 15